Escrito por Gabino Rivera Inzunza.
Especialista en Protesis y Ortesis.
CFO-01321
CFO-01321
Plantillas para Pie Diabetico (PD).
Bueno empecemos con saber y conocer una plantilla. Su objetivo es disminuir la presión vertical y de cizallamiento sobre las zonas del pie que están sometidas a una excesiva carga o stress.
Las plantillas son ortesis plantares que se colocan dentro del calzado y que pueden utilizarse para prevenir las úlceras en el pie. En los enfermos diabéticos tienen dos funciones básicas: repartir las cargas soportadas por el pie, distribuyéndolas sobre toda la planta y almohadillar el apoyo de las zonas donde éste es inadecuado.
Estas zonas están sometidas, logicamente, a un aumento de presión de acuerdo con la fórmula :
"Presión = Fuerza / Superficie".
Con la utilización de plantillas, se rellena la zona correspondiente a los arcos plantares interno y externo, consiguiendo un aumento de la superficie de apoyo y por tanto una disminución de la presión parcial soportada por cada centímetro cuadrado de la piel plantar.
El almohadillado plantar que proporciona la plantilla también tiene una función muy importante en las cabezas de los metatarsianos, por tratarse de una zona especialmente desprotegida.
Del mismo modo actúan sobre el borde externo del pie, cuando se trata de un pie supinado. En el Pié Diabético (PD) es frecuente observar una atrofia del almohadillado plantar. Esta atrofia se aprecia mejor en las zonas de la planta del pie, donde los huesos tienen una posición más superficial como ocurre en las cabezas de los metatarsianos y en la base y diáfisis del quinto metatarsiano.
Las plantillas deben estar fabricadas en material blando, con el objetivo de intentar sustituir la almohadilla plantar anatómica que se ha atrofiado.
Antes de prescribir las plantillas y el calzado adecuado en estos pacientes, es preceptivo realizar una historia y exploración clínicas minuciosas que nos aporten información sobre el balance articular y muscular y que permita identificar aquellos pies que tienen riesgo en su evolución de sufrir una úlcera plantar.
La falta de movilidad de alguna o varias articulaciones del pié provoca cambios biomecánicos que dan lugar a alteraciones en el reparto de las cargas en la planta del pié.
Un ejemplo lo constituyen aquellos enfermos que tienen una limitación de la flexión dorsal en la articulación metatarso-falángica del primer dedo. Durante la marcha, y en el momento del despegue del talón, la carencia en la flexión dorsal de esta articulación provoca un aumento de presión en la zona plantar del dedo.
Igualmente, cuando existe un pié equino, va a producirse un incremento de presión en el antepié. Si la rigidez se halla localizada en la articulación subastragalina y el pié se encuentra en una posición de varo o valgo, se producirá un aumento de presión en el borde externo o interno del pié respectivamente.
Ambos ejemplos ilustran sobre la necesidad de un minucioso balance articular destinado a detectar alteraciones que a largo plazo pueden dar lugar a ulceraciones.
Así mismo, la debilidad de algunos músculos del pié provoca un disbalance muscular por predominio de los músculos intactos, con la consecuente deformidad. Los ejemplos más frecuentes son la paresia de los músculos flexores dorsales, que comporta un predominio de los flexores plantares y paresia de los peroneos, llevando al pié a una posición de equino que provoca su supinación.
Mayor valor presenta la detección de las anomalías en el apoyo plantar y en la movilidad de las articulaciones durante la marcha, ya que es en esta fase cuando fundamentalmente aparecen los cambios de presión que provocan las lesiones.
El análisis de la marcha debe realizarse inicialmente con el enfermo descalzo y en una posición que coincida con la línea de progresión de la marcha. En esta fase se valoran desviaciones del apoyo que tiendan a la pronación o bien a la supinación.
A continuación, el análisis se realiza con una perspectiva lateral, que permite detectar marcha en equino o en talo, y observar si el apoyo del talón y el despegue del pié a nivel del primer metatarsiano se realizan correctamente.
Finalmente, ambas observaciones se repiten pero con el pié calzado.
Las alteraciones que se producen en el pié durante la marcha pueden deberse a trastornos localizados en su propia estructura o bien a anomalías de la extremidad. En este sentido, una alteración mecánica a nivel de la articulación de la rodilla o de la cadera pueden repercutir en el pié tanto en situación de bipedestación estática como de marcha.
Para proceder a la valoración de aquellas áreas o zonas del pié en que existe una presión plantar incrementada se han propuesto diversas técnicas:
Exploración de tecnología simple, útil para observar las zonas de apoyo de la planta del pié en posición de bipedestación, y que se basa en un sistema de espejos que reflejan la imagen que produce la planta del pié sobre un cristal. Durante el mismo, aquellas zonas que se apoyan sobre el cristal con mayor presión presentan una coloración comparativamente más pálida con respecto a las sometidas a una carga menor, en base al vaciamiento del lecho capilar. Su mayor limitación es que se trata de una exploración cualitativa pero que no aporta datos cuantitativos de los excesos de la carga.
b).- Podograma:
Mediante el mismo se obtiene un registro gráfico de la huella plantar, que permite, y con respecto al estudio podoscópico, un mejor seguimiento al disponer de parámetros objetivos.
c).- Análisis de Presión Plantar:
Existen dos técnicas para este estudio:
La plataforma dinamométrica, que consiste en una superficie de 0,5 metros cuadrados, con receptores de presión que captan aquellas ejercidas por la planta del pié al contactar con la misma, ya sea de forma estática o durante la marcha.
La plantilla dinamométrica, que consiste en una plataforma equipada con sensores de presión y se intercala entre la planta del pié y el zapato. Mediante un programa informático específico, permite observar en la pantalla de un ordenador el registro de las presiones plantares de las distintas zonas del pié, y por tanto, aquellas en las que existe riesgo de desarrollar una lesión. Otra de sus aplicaciones, una vez confeccionada la plantilla, consiste en verificar que su función de descarga se ha conseguido.
Toma de Medidas.
Un principio básico en la confección de plantillas en el PD es que estén fabricadas siempre a la medida.
Comercialmente existe una gran disponibilidad de plantillas prefabricadas, que se presentan en distintos tamaños, y que se indican a los enfermos en función de su número de calzado. Están elaboradas con materiales de diversa dureza, desde los blandos como la silicona a los duros como el acero.
En este contexto, es factible que una plantilla prefabricada pueda quedar bien adaptada en algunos determinados tipos de pies de morfología poco compleja, pero en el PD no podemos correr el más mínimo riesgo de que sea la propia plantilla la que genere por si misma la aparición de una úlcera. Por tanto, en el PD, las plantillas siempre deben ser confeccionadas a la medida.
Existen varias técnicas para tomar las medidas:
- Molde de yeso: Con el enfermo en descarga, se coloca una venda de yeso envolviendo todo el pie hasta el tercio inferior de la pierna. Mientras endurece, se mantiene el pie en una posición neutra, con la articulación del tobillo a noventa grados y prono-supinación media. Fraguado el yeso se retira el molde que se rellena de yeso liquido, obteniendo así el positivo sobre el que va a trabajar el técnico ortopédico. Este sistema es ideal cuando el pie presenta una deformidad flexible que intentamos controlar con la plantilla.
- Podograma: La plantilla se elabora a partir de una huella del pie obtenida mediante podograma. Es la menos fiable de todas las técnicas que se utilizan para tomar medidas en la fabricación de plantillas y por tanto no es recomendable en el PD.
- Caja de espuma: Consiste en una caja que contiene espuma blanda de poliuretano. El enfermo coloca el pie sobre la espuma y mediante la descarga de todo el peso provoca la impresión del mismo. El molde se rellena de yeso liquido para obtener el positivo con el que trabajará el técnico ortopédico para fabricar la plantilla.
Seleccion de Materiales y Componentes.
Según su dureza, las plantillas pueden clasificarse en rígidas, semirrígidas y blandas.
— Plantillas rígidas: Se pueden fabricar en acero, aluminio o plásticos duros como el polipropileno, polietileno, laminado en resina o plexidur. Tienen la ventaja de que son muy resistentes al uso y por tanto de larga duración, pero esta dureza no las hace recomendables para el PD.
— Plantillas semirrígidas: Se fabrican con corcho. Este se dispone entre dos láminas, una inferior de cuerolite que sirve de base para la plantilla y otra superior de material de piel fina que evita el contacto de la piel con el corcho, aspecto que comportaría el deterioro rápido del mismo. Son muy útiles para descargar las zonas correspondientes a las cabezas de los metatarsianos, mediante un relleno de los arcos interno y externo del pie y una pelota retrocapital, si bien su principal inconveniente radica en la falta de almohadillado de estas zonas.
— Plantillas blandas: Se fabrican en plásticos blandos como pelite o plastozote o bien en siliconas. Estos materiales, además de conseguir un buen almohadillado de toda la planta del pie, permiten absorber la fuerza del impacto que se produce durante la marcha. Son los más adecuados para adaptar al PD. El inconveniente es que pierden su eficacia a los pocos meses de su utilización siendo necesario renovarlas con frecuencia.
Prescripcion.
Para que el técnico ortopédico pueda fabricar una plantilla correctamente, la prescripción debe incluir:
— Diagnóstico.
— Materiales a emplear en su fabricación. Si el prescriptor no esta muy familiarizado con los mismos, debe especificar si debe ser blanda, semirrígida o dura.
— Componentes de las plantillas. Elegir entre los componentes más frecuentes utilizados en las plantillas: almohadillado de talón, sostén de arco interno, sostén de arco externo, pelota retrocapital, banda metatarsal, etc.
— Objetivo de la plantilla: En la prescripción debe estar bien expresado el objetivo de la plantilla, las zonas que queremos descargar o almohadillar y si se pretende obtener alguna corrección funcional.
Chequeo.
Una vez confeccionada la plantilla y previamente a ser colocada al paciente, es imprescindible que sea probada en la consulta, para comprobar si la misma se ajusta a las características especificadas en la prescripción y si la adaptación al pie del enfermo es correcta, para lo cual una vez éste sentado en la camilla de exploración y con el tobillo en un ángulo de noventa grados, se coloca la plantilla en la planta del pie. En esta posición, debe comprobarse si los arcos del pie coinciden con la misma y si la pelota retrocapital, la banda metatarsal, y las cuñas están situadas en posición correcta.
Gracias por leer este articulo. para el siguiente hablaremos del calzado para pie diabetico (PD), no se lo pierdan.
Atte:
Gabino Rivera Inzunza
Ortho Techs Mexicali
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