Escrito por Gabino Rivera Inzunza.
Especialista en Prótesis y Ortesis.
CFO-01321
Saludos lectores. volvemos con un articulo mas. Pero antes, para los interesados, los articulos anteriores son para prevenir lo desagradable de este articulo. por lo que los articulos van desde la primera prevencion hasta el tratar de remediar un problema grave, el cual se llama ulcera en el pie diabetico. Este articulo lo dividiremos en varias partes, entre las cuales se hablara de amputacion y sus niveles asi como sus protesis de cada nivele desde los dedos hasta la cadera.
en estos articulos habra imagenes y fotografias fuertes para algunos lectores incluso podria decirse que morbosas, pero se tienen que mostrar para que vean la severidad del problema y que el pie diabetico y sus cuidados no es un lujo, si no lo contrario una necesidad. Por lo que les pido discrecion y seriedad.
en estos articulos habra imagenes y fotografias fuertes para algunos lectores incluso podria decirse que morbosas, pero se tienen que mostrar para que vean la severidad del problema y que el pie diabetico y sus cuidados no es un lujo, si no lo contrario una necesidad. Por lo que les pido discrecion y seriedad.
Entonces empecemos con el articulo.
Amputacion de dedos.
Todas las estructuras que integran el pie, consiguen un equilibrio de fuerzas, que es fundamental para que funcione armónicamente. Cuando se realiza una amputación parcial del pie este equilibrio se altera, apareciendo deformidades que es importante conocer a fin de intentar evitarlas o bien corregirlas. En las amputaciones que afectan a uno o varios dedos , se pierde el efecto o capacidad de superficie de apoyo que estos aportan durante la marcha, y que ejercen especialmente durante la fase de despegue del talón, para conseguir el impulso hacia delante. En esta situación, las cabezas de los metatarsianos correspondientes tienen que mantener la carga que anteriormente era soportada por los pulpejos, apareciendo callosidades o metatarsalgias y en ocasiones, úlceras.
pero primero conoscamos los grados de severidad de un pie diabetico. esto podemos verlo en la imagen.
en la imagen vemos que el grado 0 es el inicio de un problema en el pie diabetico y es donde debemos rapidamente efectuar una acccion de prevencion mediante el uso de plantillas y calzado, sin embargo todavia hasta el nivel 2 es posible seguir con este tipo de tratamiento, claro con ayuda de una buena higiene y cuidado en las curaciones.
en el nivel 3 es recomendable empezarcon las ortesis que vimos y leimos en el articulo anterior ademas de las plantillas y el calzado, esto quiere decir que debe hacerse en conjunto. para los 2 ultimos niveles los cuales son de alta gravedad, desgraciadamente los dedos o el pie se tienen que amputar. y a continuacion veremos los niveles de amputacion los cuales se dan desde que el paciente llega a tener el nivel 4 (Gangrena antepie).
en el nivel 3 es recomendable empezarcon las ortesis que vimos y leimos en el articulo anterior ademas de las plantillas y el calzado, esto quiere decir que debe hacerse en conjunto. para los 2 ultimos niveles los cuales son de alta gravedad, desgraciadamente los dedos o el pie se tienen que amputar. y a continuacion veremos los niveles de amputacion los cuales se dan desde que el paciente llega a tener el nivel 4 (Gangrena antepie).
Amputacion de los dedos tercero y/o cuarto y/o quinto.No suele ser una amputación que origine grandes problemas mecánicos, y únicamente en algunas ocasiones, se produce una desviación lateral de uno o ambos dedos adyacentes, para ocupar el espacio liberado por el dedo amputado. Para evitarlo, se puede colocar un relleno en el hueco dejado por el dedo amputado sobre la base de una plantilla, que incorpora una pelota retrocapital, a fin de evitar la sobrecarga de las cabezas de los metatarsianos afectas por sobrecarga.
Amputacion del segundo dedo.
En la mayoría de las ocasiones se produce una desviación externa del primer dedo para ocupar el hueco surgido, con lo que se produce un hallux valgus. Para evitarlo, es conveniente la colocación de una plantilla especial para el pie con un relleno protesico, como se le hace llamar. Este con el fin de no permitir que se incremente el problema del halluz valgus.
Amputacion del primer dedo.
Durante la marcha, este dedo ejerce una acción importante en la última fase de despegue del talón, consistente en impulsar el cuerpo hacia delante, y si bien la falta de otros dedos del pie tiene una repercusión mínima sobre la marcha, la amputación de este dedo comporta la aparición de claudicación durante la fase de despegue del talón, que se traduce en la practica por un acortamiento del paso con respecto al miembro contralateral. Para evitarlo, se utiliza una prótesis consistente en una plantilla semirrígida con sostén de arco interno y el refuerzo de una lámina de acero flexible, que puede situarse en el interior de la misma plantilla o de la suela del calzado.
Amputacion de un radio.
Algunos autores prefieren que la amputación de un dedo comporte también la del metatarsiano correspondiente, a fin de evitar la sobrecarga sobre la epífisis distal del mismo. El antepie queda algo mas estrecho, pero biomecánicamente, el pie queda muy poco afectado y no es necesaria la utilización de dispositivos ortopédicos.
Amputacion transmetatarsal.
El muñón resultante resulta muy funcional, no siendo imprescindible la colocación de una prótesis para realizar la marcha, aunque si servirá para conseguir que esta sea más armónica, y posiblemente para evitar algún tipo de molestia en la zona anteroinferior del muñón.
No obstante, en algunas circunstancias derivadas de las complicaciones que con más frecuencia se presentan en estos enfermos, va a precisarse la protetización.
Estas son:
— La ulcera de muñón, que suele aparecer en el borde anteroinferior del mismo, y que es debida al aumento de las cargas soportadas por la piel en esta zona. La tendencia al equinismo, que suele ocurrir en todas las amputaciones parciales del pie, es la responsable de esta sobrecarga, siendo factores adicionales la alteración cutánea y la neuropatía.
— La disminución de la estabilidad, que se produce por la disminución de la base de apoyo plantar anterior. Afecta especialmente al movimiento de inclinación corporal hacia delante. Este problema lógicamente, es mucho más acentuado en los amputados bilaterales.
La prótesis se basa en una plantilla que consta de sostén de los dos arcos del pie, y de relleno de la zona anterior amputada, dejando un hueco para alojar la cara anterior del muñón.
En el interior de la misma se coloca una pletina de acero elástico para favorecer el impulso hacia delante durante la marcha que en condiciones normales se desarrolla en la primera articulación metatarsofalángica del pie.
Otro ejemplo y que se muestra en video esta en el siguiente link.
Protesis cosmetica para amputacion parcialde pie
Amputacion de Lisfranc.
Como ya se ha mencionado es una amputación con pocas indicaciones en las lesiones del PD, si bien tiene la importante ventaja de posibilitar la marcha sin prótesis.
Su principal inconveniente es que el muñón resultante tiende a adoptar una posición en equino que comporta la sobrecarga de la zona anterior del mismo, con el consiguiente peligro de aparición de ulceras por presión y dehiscencias en la cicatriz.
Para evitarlo, algunos autores realizan una tenodesis transcuboidea con el tendón del músculo peroneo lateral corto y una nueva inserción de las fibras metatarsianas del tibial anterior sobre la primera cuña, previa valoración hemodinámica.
Cuando se utiliza prótesis, esta es similar a la descrita para al amputación transmetatarsiana.
Amputacion de Chopart.
De forma similar a la de Lisfranc, esta es una amputación proscrita durante muchos años, por los graves problemas que en el pie que provocaba su equinismo secundario.
En la actualidad, se advierte una tendencia a "rehabilitar" este nivel de amputación, en parte debido a los nuevos materiales que consiguen solucionar los problemas protésicos, pero fundamentalmente, debido a una mejor técnica quirúrgica que evita la marcada tendencia al equinismo de estos muñones.
En la mayoría de las ocasiones se produce una desviación externa del primer dedo para ocupar el hueco surgido, con lo que se produce un hallux valgus. Para evitarlo, es conveniente la colocación de una plantilla especial para el pie con un relleno protesico, como se le hace llamar. Este con el fin de no permitir que se incremente el problema del halluz valgus.
Amputacion del primer dedo.
Durante la marcha, este dedo ejerce una acción importante en la última fase de despegue del talón, consistente en impulsar el cuerpo hacia delante, y si bien la falta de otros dedos del pie tiene una repercusión mínima sobre la marcha, la amputación de este dedo comporta la aparición de claudicación durante la fase de despegue del talón, que se traduce en la practica por un acortamiento del paso con respecto al miembro contralateral. Para evitarlo, se utiliza una prótesis consistente en una plantilla semirrígida con sostén de arco interno y el refuerzo de una lámina de acero flexible, que puede situarse en el interior de la misma plantilla o de la suela del calzado.
Amputacion de un radio.
Algunos autores prefieren que la amputación de un dedo comporte también la del metatarsiano correspondiente, a fin de evitar la sobrecarga sobre la epífisis distal del mismo. El antepie queda algo mas estrecho, pero biomecánicamente, el pie queda muy poco afectado y no es necesaria la utilización de dispositivos ortopédicos.
Amputacion transmetatarsal.
El muñón resultante resulta muy funcional, no siendo imprescindible la colocación de una prótesis para realizar la marcha, aunque si servirá para conseguir que esta sea más armónica, y posiblemente para evitar algún tipo de molestia en la zona anteroinferior del muñón.
Estas son:
— La ulcera de muñón, que suele aparecer en el borde anteroinferior del mismo, y que es debida al aumento de las cargas soportadas por la piel en esta zona. La tendencia al equinismo, que suele ocurrir en todas las amputaciones parciales del pie, es la responsable de esta sobrecarga, siendo factores adicionales la alteración cutánea y la neuropatía.
— La disminución de la estabilidad, que se produce por la disminución de la base de apoyo plantar anterior. Afecta especialmente al movimiento de inclinación corporal hacia delante. Este problema lógicamente, es mucho más acentuado en los amputados bilaterales.
La prótesis se basa en una plantilla que consta de sostén de los dos arcos del pie, y de relleno de la zona anterior amputada, dejando un hueco para alojar la cara anterior del muñón.
En el interior de la misma se coloca una pletina de acero elástico para favorecer el impulso hacia delante durante la marcha que en condiciones normales se desarrolla en la primera articulación metatarsofalángica del pie.
Otro ejemplo y que se muestra en video esta en el siguiente link.
Protesis cosmetica para amputacion parcialde pie
Amputacion de Lisfranc.
Como ya se ha mencionado es una amputación con pocas indicaciones en las lesiones del PD, si bien tiene la importante ventaja de posibilitar la marcha sin prótesis.
Su principal inconveniente es que el muñón resultante tiende a adoptar una posición en equino que comporta la sobrecarga de la zona anterior del mismo, con el consiguiente peligro de aparición de ulceras por presión y dehiscencias en la cicatriz.
Para evitarlo, algunos autores realizan una tenodesis transcuboidea con el tendón del músculo peroneo lateral corto y una nueva inserción de las fibras metatarsianas del tibial anterior sobre la primera cuña, previa valoración hemodinámica.
Cuando se utiliza prótesis, esta es similar a la descrita para al amputación transmetatarsiana.
Amputacion de Chopart.
De forma similar a la de Lisfranc, esta es una amputación proscrita durante muchos años, por los graves problemas que en el pie que provocaba su equinismo secundario.
En la actualidad, se advierte una tendencia a "rehabilitar" este nivel de amputación, en parte debido a los nuevos materiales que consiguen solucionar los problemas protésicos, pero fundamentalmente, debido a una mejor técnica quirúrgica que evita la marcada tendencia al equinismo de estos muñones.
Existen diversos tipos de prótesis:
- tipo Rancho con relleno de la zona anterior amputada.
— Prótesis con encaje y ventana posterior laminada en resina. Esta prótesis alcanza hasta el tercio proximal de la pierna y va adaptada a una pie protésico. — Prótesis con encaje laminado en resina y cierre posterior con cuero moldeado. Es semejante a la anterior, pero la ventana posterior se realiza con cuero moldeado. Es menos estética, pero se ajusta mejor y es ideal para enfermos que por mantener un nivel de actividad elevado, precisen una prótesis fuerte y resistente.
Amputacion Pirogoff.
En esta amputación se conserva la porción posterior del calcaneo, y por tanto no es necesario realizar despegamientos cutáneos, evitando los deslizamientos tan frecuentes en otro tipo de amputaciones como la de Syme.Amputacion Syme.
El enfermo dispone de un punto de apoyo firme para caminar sin prótesis, con una dismetria poco pronunciada pero que no evita una cojera leve. Los problemas más frecuentes que se presentan son:
— Dolor e inestabilidad en el caso de que no exista una buena unión entre la tibia y el segmento calcaneo.
— Poco espacio para colocar el pie protésico.
La prótesis es similar a la utilizada en la amputación de Syme, a la que nos referimos a continuación.
Durante muchos años no ha tenido aceptación, debido a que las prótesis eran muy pesadas y antiestéticas. Con la incorporación de los plásticos a la ortopedia, han aparecido nuevos modelos de prótesis mucho más ligeras, y han que mejorado considerablemente a estética. Los fracasos de esta amputación suelen ocurrir durante el primer año, por problemas en el extremo distal del muñón, generalmente por dehiscencia de la cicatriz , y por úlceras provocadas directamente por el contacto con la prótesis o de forma indirecta, por la migración del almohadillado plantar colocado debajo del muñón oseo.
Aproximadamente, a los dos meses de la amputación se puede confeccionar la prótesis.
Ventajas de la amputación Syme respecto a la amputación transtibial son:
— El muñón es capaz de soportar la carga sin la prótesis y ello es especialmente útil en la calidad de vida del enfermo al levantarse por la noche de la cama, en la realización de prácticas deportivas como la natación o simplemente para deambular en su domicilio sin necesidad de colocarse la prótesis.
Es una marcha claudicante por la dismetria existente entre los dos miembros inferiores, pero perfectamente posible para distancias cortas.
— La adaptación de la prótesis es más fácil y prácticamente no es necesario tratamiento fisioterápico.
— Aumento de la longitud del paso, mayor cadencia y velocidad en la marcha y disminución del consumo de oxigeno.
— La mayor longitud del muñón mejora su capacidad de propioceptiva, que repercutirá en un mayor control durante la marcha con la prótesis colocada.
— No es precisa la correa de sujección suprarrotuliana, pues la forma bulbosa del muñón facilita la suspensión directa de la prótesis.
Los inconvenientes de la amputación de Syme respecto a la amputación transtibial son:
— Técnica quirúrgica de mayor complejidad, precisando un buen nivel de experiencia
quirúrgica.
— Estéticamente, el tobillo de la prótesis queda más abultado que en el miembro conservado al tener que envolver el muñón con el encaje protésico.
— Los cambios de alineación en esta prótesis son difíciles de realizar.
— No es factible la utilización de los pies almacenadores de energia tipo Flex Foot.
Las ventajas de la amputación de Syme respecto a la amputación de Chopart son:
— En la amputación de Syme, el acortamiento que se produce en el miembro inferior es aprovechado para la colocación del pie protésico.
En la amputación de Chopart, si se coloca un pie protésico debajo del muñón, se produce una dismetria de miembros inferiores, que será necesario compensar con un alza, en el miembro contralateral
— En la amputación de Chopart, suelen aparecer úlceras en el muñón, localizadas en el borde anteroinferior provocadas por la tendencia al equinismo. En la amputación de Syme son excepcionales.
bueno esto es solo una gran parte de lo que pertenece a ortopedia protesica. Una disculpa a todos por no haber escrito antes, pero tuvimos un problema de acceso en el correo y al blog, esperemos que no nos suceda de nuevo para escribirles mas ocaciones en el mes o en lapzos menos largos.
nos vemos en el proximo articulo parte 2: que llegara hasta amputaciones transtibial.
Atte:
Gabino Rivera Inzunza
Ortho Techs Mexicali
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